[서식 1]

광명시 소상공인 긴급 민생안정자금 지원 신청서

신청인현 황	업 체 명									사업자등록번호
	대표자		성 명							주민등록번호
			주 소											전화 :
	영업장 소재지													전화 : H.P :
	과세유형				□ 간이과세자 □ 일반과세자 □ 부가가치세 면세사업자
	①개업 년월일									⑤폐업				⑥업종
	②상시 근로자수				명					③2019년 연간매출액				원
④매출액 비 교	2019년 3월 매출액				원					지원금 수 령		은행명
	2020년 3월 매출액				원							계좌번호
과세유형		제 출 서 류
간이과세자		1. 사업자등록증 사본 1부 2. 개인정보 활용 동의서 1부 3. 매출감소 입증서류(카드매출내역 등)
일반과세자& 부가가치세 면세사업자		1. 사업자등록증 사본 1부 2. 개인정보 활용 동의서 1부. 3. 매출감소 입증서류(카드매출내역 등) *폐업자는 폐업관련 증빙서류 4. 부가가치세과세표준증명 1부 또는 부가가치세면세사업자수입금액증명원 1부. 5. 건강근로자격득실확인서(또는 건강보험사업장가입자별부과내역) 1부
□ 제외업종 여부 확인 : 본인은 소상공인 긴급 민생안정자금 지원 제외업종(정부 소상공인 정책자금 융자 제외대상 업종, 무점포 소매업 등)에 해당 하지 않음을 확인합니다. (서명)
□ 환수조치 확인 : 본인은 소상공인 긴급 민생안정자금 지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실이며, 부정 수급이 확인되어 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. (서명)
위와 같이 「광명시 소상공인 긴급 민생안정자금 지원」을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인(사업주) (서명 또는 날인) 광명시장 귀하
신청서 확인 결과									담당공무원				(인)
① 3.31. 기준 관내 사업자				여		□	부	□	② 상시근로자 소상공인 기준						여		□	부	□
③ 연매출액 10억원 이하				여		□	부	□	④ 3월 매출액감소 여부						여		□	부	□
⑤ 폐업자(2.23.~3.31.)				여		□	부	□	⑥ 제외업종 및 제외대상						여		□	부	□
[종합의견] 지급대상( ), 제외대상 ( ) / 제외 사유 :

[서식 2]

개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 활용 동의서

｢광명시 소상공인 긴급 민생안정자금」 지원신청에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 이 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능한 전자적 방법으로 파기합니다.

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용기간
신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 행정기관 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용 (사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)	(본인)성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호, 근로자수, 매출액, 사업자등록증(국세청) 정보 등	동의일로부터 3년

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                  (서명)

2.  개인정보 제3자 제공에 관한 사항

* 개인정보 보유 이용기간은 세법에 따라 변경 가능하며, 본인의 요청에 따라 정정·수정할 수 있습니다.

제공받는 자	개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보 항목	보유·이용 기간
광명시	신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사) 및 지원금 지급	(본인)성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호, 근로자수, 매출액(국세청), 사업자등록증 정보 등	동의일로부터 3년

※ 귀하는 위 1~2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우

본 사업과 관련된 세부사항에 대한 안내 지연 등 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?                 (서명)

3.  행정정보 공동이용 활용 동의에 관한 사항

〇 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 관련 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 행정정보 공동이용 활용에 동의하지 아니하는 경우 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용 활용에 동의하십니까?                    (서명)

2020년       월        일

신청인(사업주)                     (서명 또는 날인)

광명시장 귀하

[서식 3]  위임장 서식(대리인 신청시)

위 임 장
수 임 인	성명 주소
위의 사람을 광명시 소상공인 긴급 민생안정자금을 신청하는 일체의 권한을 위임합니다.
다 음
광명시 소상공인 긴급 민생안정자금 신청서 및 관련서류 -
2020년 월 일
위 임 인	성명 (인감 / 서명) 주소

※준비물 : 수임인 신분증, 위임인 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

[서식 4]  긴급 민생안정자금 신청 포기 확인서(공동사업자용)

광명시 소상공인 긴급 민생안정자금 신청 포기 확인서

(공동사업자용)

(수 임 인)

성   명 :

주   소 :

위의 사람을 광명시 소상공인 긴급 민생안정자금 신청에 따른 대표 수임인으로 위임하며, 아래 공동사업자는 본 광명시 소상공인 긴급 민생안정자금 신청에 관한 일체의 권한을 포기하며 향후 본 건에 관하여 아무런 이의제기 등을 하지 않을 것을 확인합니다.

2020년     월     일

- 아     래 -

신청포기 공동사업자	성 명	생년월일	주 소	날인 / 서명

광명시장 귀하

※준비물 : 포기자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서

［서식 5］

소상공인 긴급민생안정자금 지원 제외에 대한 이의신청서
상 호			성명(대표자)
사업자 등록번호 (법인등록번호)	000-00-00000		주민등록번호	-
전화번호(HP)			전화번호(사업장)
사업장 소재지
《 이의신청 내용 》
이의 신청 내용
코로나19 소상공인 긴급 민생안정자금 등 지원 대상에서 제외되어 위와 같이 이의를 신청합니다. 2020년 월 일 이의신청자 : (서명 또는 인) 광명시장 귀하
구비서류 : 이의신청 내용을 확인 할 수 있는 서류